Ранняя диагностика СМА: почему это важно?

Ранняя диагностика СМА: почему это важно?

Прошедшая в конце октября Вторая научно-практическая онлайн-конференция Российского общества медицинских генетиков (РОМГ) и МГНЦ им. Н.П. Бочкова «Новые технологии в диагностике и лечении наследственных болезней» получила большой резонанс не только в российском профессиональном сообществе медицинских генетиков, но и среди зарубежных коллег, среди врачей различных специальностей. И дело не только в громких именах, принявших участие в ее работе (член-корреспондент РАН, главный внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России, президент Ассоциации медицинских генетиков Куцев С.И.; академик РАН, научный руководитель Медико-генетического научного центра им. Н.П. Бочкова Гинтер Е.К., г. Москва; глобальный директор по развитию рынка в направлении «Геномика единичных клеток», PerkinElmer, США, д-р Гари Хартон), но и в вопросах, поднимаемых ведущими специалистами в этой области. А повестка двух дней конференции была чрезвычайно насыщенной, включила в себя проблемы генетических технологий в онкологии и онкогематологии для диагностики, подбора таргетной терапии, контроля эффективности лечения; знакомство с новыми цитогенетическими и молекулярно-цитогенетическими технологиями, генетическими технологиями в репродуктивной медицине; обсуждение вопросов преимплантационной и пренатальной диагностики, программы генетического скрининга. Ответы на сложные вопросы подходов в диагностике наследственной патологии и современных методов лечения заболеваний участники конференции смогли найти в ходе выступлений своих коллег.

Взять, к примеру, симпозиум «Ранняя диагностика СМА: почему это важно?» (председатель: Дадали Е.Л.), прошедший в рамках этого мероприятия, где обсуждались современные возможности диагностики и лечения спинальной мышечной атрофии (СМА) — генетического нервно-мышечного заболевания, поражающего двигательные нейроны спинного мозга и приводящего к нарастающей мышечной слабости, очень быстро прогрессирующего и до недавнего времени фатального (ведущая генетическая причина смерти у младенцев и детей). Красной нитью в докладах лекторов проходила главная мысль: современные возможности патогенетической терапии СМА поражают, и чем раньше будет поймано заболевание и начато лечение, тем лучше будет результат.

На самом раннем этапе

Свое выступление Елена ЛеонидовнаДадали (д.м.н., профессор, заведующая научно-консультативным отделом ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. Н.П. Бочкова») «Исследование NURTURE для предсимптоматических пациентов со СМА» начала с того, что данные мультирегионального исследования, о котором пойдет речь, призваны показать эффективность патогенетической терапии СМА, основанной на применении недавно зарегистрированного в нашей стране инновационного препарата Спинраза (нусинерсен) — первого в мире лекарственного средства для патогенетического лечения больных спинальной мышечной атрофией. Применение Спинразы способствует остановке развития недуга и улучшению состояния значительной части пациентов.1 В исследование NURTURE2,3вошли 25 маленьких пациентов в возрасте 6 недель и младше, у которых клинические симптомы СМА еще не успели развиться, но наиболее вероятным было развитие СМА I-II типов.

У всех пациентов была обнаружена делеция седьмого и восьмого экзонов гена SMN1 (ген фактора выживания мотонейрона-1, нервных клеток спинного мозга, отвечающих за координацию движений и мышечный тонус) в гомозиготном состоянии — генетический признак, означающий, что через то или иное время спинальная мышечная атрофия начнет проявлять себя. У 15 малышей, вошедших в исследование, имелись 2 копии гена SMN2, и у 10 — 3 его копии. Это важно, так как ген SMN2 — своего рода «дублер» SMN1, он кодирует тот же функциональный белок (белок выживаемости мотонейронов-SMN), но гораздо менее активно и в недостаточном количестве — благодаря этому люди со СМА могут жить. А новый препарат (антисмысловой олигонуклеотид — АСО, короткие синтетические последовательности нуклеотидов, предназначенные для избирательного связывания РНК и регулирования экспрессии генов, со специально разработанной структурой под СМА) изменяет сплайсинг (от англ. splice — сращивать или склеивать концы чего-либо) пре-мРНК SMN2 с целью увеличения производства полноценных SMN белков.1 Проще говоря, препарат увеличивает синтез белка SMN из «резервного» гена SMN2.

Все малыши получили 12 мг препарата интратекально (эндолюмбальное введение) по схеме: первые 4 (нагрузочные) дозы на 1, 15, 29 и 64 день, затем поддерживающие дозы каждые 4 месяца.

Докладчик обратил внимание участников конгресса на полученные в ходе наблюдения результаты: по шкале HINE-2 (оценивает моторное развитие новорожденных на основе приобретенных навыков к определенному периоду жизни) пациенты с 3 копиями гена SMN2 набирали максимальный балл к двухлетнему возрасту, у детей с 2 копиями динамика была несколько ниже — то есть дети со СМА, получающие препарат Спинраза, развиваются сравнимо со здоровыми детьми. Интересно сравнение этих данных с результатами исследования ENDEAR,4 участники (пациенты 6-7 месяцев) которого уже имели клиническую симптоматику СМА. Было показано, что при предсимптоматическом начале терапии препаратом Спинраза результаты двигательного развития пациентов даже лучше, чем у пациентов с 2 копиями гена SMN2 в ENDEAR. Если же сравнить полученные результаты из NURTURE с результатами группы контроля из исследования ENDEAR, где пациенты теряли имевшиеся двигательные навыки, не приобретая новых, результаты будут еще более впечатляющими.

По критериям моторного развития в младенческом возрасте, разработанным ВОЗ, все малыши с 3 копиями, как и их совершенно здоровые сверстники, в соответствии с возрастными нормами приобрели навыки самостоятельно сидеть, вставать с поддержкой, ползать, ходить с поддержкой, стоять самостоятельно и ходить. Пациенты с 2 копиями гена SMN2 также показали хорошие результаты: 14 из 15 детей могут ползать и ходить с поддержкой, 12 из 15 детей могут стоять и ходить самостоятельно.

84% пациентов смогли набрать максимальное количество баллов по шкале оценки моторного развития CHOP-INTEND, разработанной специально для пациентов со СМА: среднее значение показателей по этой шкале на последнем визите, по сравнению с исходным уровнем, составило 13,6 баллов.

В исследовании NURTURE была проведена и тщательная оценка влияния препарата Спинраза на улучшение способности у младенцев со СМА сосать и глотать (пациенты с этим заболеванием испытывают трудности с этим). У наблюдаемых с 3 копиями ни один не испытывал таких трудностей, и лишь у 3 пациентов с 2 копиями возникали трудности с глотанием или сосанием, хотя эти функции в целом и не были утрачены.

Как известно, больные СМА, особенно при тяжелых формах заболевания, по мере прогрессирования заболевания нуждаются в респираторной поддержке (искусственная вентиляция легких, трахеостомия). В исследовании NURTURE было также продемонстрировано положительное влияние терапии препаратом Спинраза на дыхательные функции: респираторное вмешательство потребовалось только 4 пациентам (все с 2 копиями SMN2), причем только во время острого респираторного заболевания.

Профессор Дадали отметила и такой важный аспект новой патогенетической терапии, как ее безопасность. Исследование показало, что лечение нусинерсеном в целом хорошо переносится пациентами и не давало никаких поводов для сомнений в безопасности на протяжении 4 лет наблюдений. Нежелательные явления, которые, возможно, связаны с лечением, были отмечены у 11 пациентов (44%): протеинурия — у 2 пациентов; увеличение алкалин фотосфазы и кальция, мышечная слабость, клонусы стоп — по 1 пациенту; гиперрефлексия и тахикардия, скорее всего, были связаны с интратекальным вмешательством. Надо сказать, что по мере продолжения лечения большинство этих нежелательных явлений исчезло.

Все дети живы, 84% из них не нуждались в респираторной поддержке. Средний срок терапии составляет более трех лет, дети продолжают улучшать моторные навыки и развиваются гораздо более согласованно с нормальным развитием, чем это ожидалось у детей с 2 или 3 копиями гена SMN2 без лечения, 88% научились ходить без поддержки в обычные для малышей сроки, что совершенно невозможно при естественном течении заболевания.

В заключение Елена Леонидовна еще раз подчеркнула, что нусинерсен значительно более эффективен у детей, начавших лечение на предсимптоматической стадии спинальной мышечной атрофии, нежели у пациентов с клиническими проявлениями, подтверждая знакомый с университетской скамьи постулат: чем раньше начато лечение, тем лучше результат.

В августе 2020 года были опубликованы Клинические рекомендации по лечению СМА 5q,5 согласно которым нусинерсен рекомендован к применению всем пациентам со СМА с двумя и более копиями гена SMN2. Препарат позволяет остановить дегенерацию альфа-мотонейронов в спинном мозге. При регулярной терапии Спинраза останавливает развитие СМА и способствует улучшению состояния больного. Чем раньше пациент начинает его прием, тем более благоприятным может быть прогноз.

Знание — сила и здоровье

Второй доклад о первых результатах проекта по бесплатной диагностике спинально-мышечной атрофии («Проект по диагностике СМА в МГНЦ — первые результаты»), который проводится Медико-генетическим научным центром им. академика Н.П. Бочкова, представила Виктория Владимировна Забненкова, к.м.н., врач-лабораторный генетик, старший научный сотрудник лаборатории ДНК-диагностики ФГБНУ МГНЦ им. Н.П. Бочкова.

Толчком к созданию этой программы, проводимой МГНЦ, послужила идея о важности своевременной постановки диагноза. Для пациента со СМА имеет критическое значение своевременное обеспечение терапией, комплексным уходом и поддержкой для предотвращения жизнеугрожающих проявлений заболевания.

Основная задача проекта, начавшегося в феврале 2020 года, по словам спикера, — сделать максимально доступной для пациентов и врачей диагностику СМА. В рамках проекта организована бесплатная доставка биологического материала в лабораторию и проведение ДНК-диагностики СМА. В этой программе могут принимать участие все пациенты с подозрением на СМА, без ограничения по полу и по возрасту. Материал, с которым работают генетики, — сухое пятно крови на фильтре. Направить анализ на диагностику СМА может любой специалист: генетик, невролог, педиатр, ортопед и другие специалисты, заподозрившие у своего пациента СМА. Образцы, вместе с направлением от специалиста и информированным согласием (оба бланка доступны на сайте МГНЦ), отправляются курьером на адрес Медико-генетического центра (Москворечье, д.1). Для заказа курьера врачу требуется лишь создать личный кабинет на сайте курьерской службы. Вся актуальная информация, а также телефон горячей линии размещены на сайте МГНЦ в разделе «Научные диагностические программы».

За время действия программы специалистами МГНЦ проведено несколько срезов. В мае к программе присоединились 32 региона, на 15 октября 2020 это уже 61 регион. ДНК-диагностика проведена для 379 пациентов (в предыдущие годы таких обращений было в среднем около 400), диагноз СМА подтвержден в 74 случаях, самому маленькому пациенту с делецией — 1 месяц и 2 дня, а самому старшему — 43 года. Как показывают их данные, четверть пациентов — дети до полугода; около 60% — до 1,5 лет.

Подводя промежуточные итоги программы, Виктория Владимировна отметила: программа дает возможность обследовать большее количество пациентов с подозрением на СМА, она делает доступной ДНК-диагностику СМА не только финансово, но и территориально.

Любой специалист, к которому обращаются родители с ребенком с клиническим проявлением СМА, без дополнительных обследований, временных, финансовых затрат семьи, может отправить биоматериал такого ребенка на обследование в лабораторию и результат получит уже через две недели (на электронную почту), что значительно ускоряет сроки постановки диагноза.

Нусинерсен применяется в США (с 2016 г.), в странах Евросоюза (с 2017 г.). В 2019 году препарат был зарегистрирован в России с присвоением орфанного статуса. Тот же статус он имеет в более чем в 40 странах, в 29 европейских государств пациенты СМА имеют доступ к нему на регулярной основе с возмещением стоимости препарата. Весной 2020 года компания подала предложение о включении препарата нусинерсен (Спинраза) в перечень ЖНВЛП, в августе его поддержал Минздрав.

По состоянию на июнь 2020 года лечение препаратом нусинерсен получают более 11 тыс. пациентов во всем мире, в их числе коммерческие пациенты, участники программы раннего доступа и участники клинических испытаний.

Источник


Рассказать друзьям:
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Не можете получить нужного лечения?
Пишите и мы постараемся помочь!

Отправить запрос

Не можете получить нужного лечения - звоните, пишите!