Гемофилия

Гемофилия – это наследственное заболевание, проявляющееся недостаточностью факторов свертывания крови VIII (гемофилия типа А) или IX (гемофилия типа В).

Клиника\Симптомы

Наследование данного признака сцеплено с Х хромосомой. Женщины являются носительницами патологического гена, а заболевают гемофилией в основном мужчины. Заболевание женщины возможно, если оба ее родителя имеют в составе Х хромосомы патологический ген. У больного мужчины все сыновья будут здоровы, а все дочери – носителями. У женщины носителя и здорового отца риск рождения как больного сына, так и дочериносителя составляет 50%.

Гемофилию вызывают не только наследуемые генетические аномалии, но и спонтанные мутации. Если заболевание появляется в семье, не имеющей анамнеза гемофилии, такой вариант называют спорадическим. Частота встречаемости спорадических случаев гемофилии может достигать 1/3 всех случаев заболевания.

Гены, ответственные за заболевание гемофилией типа А и В, расположены в Х хромосоме.

Тип А наиболее распространенный вид гемофилии, она составляет 80–85% в популяции пациентов с гемофилией. Различные типы генетических аномалий обуславливают полиморфизм заболевания. Частота распространенности гемофилии А составляет 1:10 000 новорожденных.

Клиническая картина

Клиническим признаком гемофилии является склонность к кровотечениям. При тяжелой форме гемофилии даже после незначительных травм у больных начинаются обильные и длительные кровотечения, а также кровоизлияния в ткани и мышцы с выраженным болевым синдромом, компрессией нервных окончаний и внутренних органов, а тесты свертываемости крови всегда выявляют патологию. При среднетяжелой форме болезни кровотечения возможны спонтанно и после незначительных травм, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) всегда увеличено. Легкая форма проявляется склонностью к кровоточивости после травм и операций, спонтанных кровотечений не бывает, тесты свертываемости крови могут быть в пределах нормы. При легкой форме заболевания диагноз часто впервые устанавливается уже в зрелом возрасте.

Степень тяжести гемофилии A устанавливается по уровню дефицита VIII фактора свертывания, который составляет соответственно для тяжелой формы менее 1%, средней тяжести — 1–5%, легкой формы — 5–40%.

Наиболее часто встречающийся (частота 70–80%) симптом гемофилии — гемартроз, проявляющийся кровоизлияниями в крупные суставы (голеностопные, коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые). Кровоизлияния в мышцы встречаются в 10–20% случаев и локализуются в большей степени в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку. Так же характерными являются гематомы мягких тканей, кровотечения из ран слизистых оболочек, гематурия различной степени выраженности и почечные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения. Около 1% составляют кровоизлияния в головной мозг центральную нервную систему, которые представляют наибольшую опасность для жизни пациентов

Гемартрозы – самая распространенная проблема у больных гемофилией с раннего детства, они приводят к развитию хронических синовитов, артропатий и контрактур. При тяжелом и среднетяжелом течении гемофилии, когда гемартрозы возникают часто и в большом объеме, синовиальная оболочка не в состоянии реабсорбировать всю кровь из полости сустава и гипертрофируется. В результате нарушается функция сустава, снижается его подвижность и развивается хронический синовит. Наиболее часто гемартрозы возникают в коленных (45% случаев), локтевых (30%) и голеностопных (10%) суставах. Плечевые и тазобедренные суставы поражаются значительно реже (2–3%).

Выделяют острую и подострую формы гемартрозов. Важно правильно диагностировать их, поскольку подострый гемартроз обычно развивается на фоне уже измененной синовиальной оболочки, тогда как острое кровотечение происходит в интактном суставе.

Острый гемартроз возникает в течение нескольких часов. Появляется боль и жжение в конечности, она становится горячей на ощупь, снижается амплитуда движений. Чаще всего конечность фиксируется в вынужденном полусогнутом положении. После адекватного лечебного вмешательства (введения концентрата фактора свертывания) болезненность быстро уменьшается. Степень нарушения движений всегда коррелирует с количеством крови, находящейся в полости сустава.

Подострый гемартроз обычно развивается после 3–4 эпизодов кровотечения в анамнезе и сохраняется, несмотря на гемостатическую терапию. Болезненность выражена слабее и обусловлена в большей степени гипертрофией синовиальной оболочки, нежели кровью. Если подострый гемартроз персистирует в течение нескольких месяцев, развивается гемофилическая артропатия: боль в суставе сохраняется и в покое, значительно нарушается подвижность конечности, что чревато гипотрофией мышц соответствующей области.

В остальном клиническая картина гемофилии обусловлена частой рецидивирующей кровопотерей и анемией. Как и для популяции в целом, главные причины смерти пациентов с гемофилией – онкологические и сердечно-сосудистые заболевания. Однако у больных гемофилией причинами смерти гораздо чаще становятся травматические кровоизлияния в полость черепа, а также инфекция ВИЧ и вирусом гепатита С, связанные с необходимостью частых гемотрансфузий.

Раскрыть информацию
Диагностика и лечение

1.Общий анализ крови-гипохромная анемия;

2.Увеличение время свертываемости крови:

-цельной крови (норма 5-7 мин);

-АПТВ (норма 34-37 сек);

->интервалов RR и К на тромбоэластограмме;

3. Снижение в плазме уровня фактора VIII или IX ;

4. Выявление антител к фактору VIII или IX при ингибиторной форме;

5. Отсутствие изменений в других параметрах коагулограммы.

Молекулярная диагностика.

В Центре Молекулярной генетики МГНЦ РАМН для гемофилии типа А и В разработана прямая диагностика:

1.Поиск экзонных делеций и частых инверсий в гене F8 при гемофилии А;

2.Поиск мутаций в гене F9 при гемофилии В. 

Лечение гемофилии складывается из купирования геморрагического синдрома и лечения его осложнений, а также сопутствующих состояний, осложняемых основным заболеванием.

Гемофилия тип А.

На сегодняшний день единственное эффективное лечение при гемофилии А — своевременно начатая и регулярно проводимая заместительная терапия препаратами VIII фактора свертывания. Значительную роль в облегчении ведения больных с гемофилией оказал метод раннего введения препарата, так называемого «домашнего лечения», что позволило останавливать кровотечение на самых первых этапах, не допуская образования значительных гематом, т.е. метод искусственного перевода тяжелой формы гемофилии в среднетяжелую с помощью поддержания уровня дефицитного фактора свертывания крови выше 1–2% методом периодического введения препарата 2–3 раза в неделю

Таким образом, гемофилия А является наиболее классической формой гемофилии, в патогенезе которой главенствующим звеном является снижение в плазме крови фактора 8, проявляющейся характерным геморрагическим синдромом в виде длительных кровотечений. Современная заместительная терапия препаратами фактора 8 свертывания привело к уменьшению степени выраженности клинических симптомов заболевания, а также улучшению качества жизни пациентов, что снижает риск развития осложнений. Несмотря на многовековое изучение гемофилии, данное заболевание остается проблемой в клинической практике врача — гематолога и требует тщательного изучения.

Довольно часто в нетяжелых случаях гемофилии А вместо препаратов фактора свертывания применяется десмопрессин – синтетическое производное антидиуретического гормона. Он способен стимулировать выделение собственного фактора свертывания у лиц с частично сохраненной синтетической функцией. Механизм действия десмопрессина до конца не выяснен. Он укорачивает АЧТВ и время кровотечения, улучшает адгезию тромбоцитов к стенке сосуда, однако не влияет на функциональные свойства и способность к агрегации самих тромбоцитов. Следует помнить, что десмопрессин неэффективен при дефиците фактора Кристмаса (гемофилии В) и при тяжелом течении гемофилии А. Кроме того, при частом применении десмопрессина (чаще 1 раза в 2–3 дня) возможно развитие тахифилаксии, что ведет к повышению потребности в препарате.

Другими средствами для уменьшения кровоточивости у пациентов с гемофилией служат транексамовая и εаминокапроновая кислоты. Транексамовая кислота – ингибитор превращения плазминогена в плазмин – служит для укрепления формирующегося тромба. Принимается перорально в суточной дозе 3–4 г. Необходима коррекция дозы при почечной недостаточности.

Собственно недостающие факторы свертывания вводятся в организм пациента в виде криопреципитата либо концентрата фактора свертывания. В соответствии с рекомендациями Всемирной федерации гемофилии криопреципитат (и тем более плазма) применяется только при недоступности концентрата фактора свертывания.

Наиболее предпочтительным для лечения кровотечений при гемофилии является применение концентратов факторов свертывания. Их изготавливают из препаратов донорской крови, а также генноинженерным способом. Препараты факторов свертывания подразделяют по чистоте, т.е. удельному содержанию активного вещества, которое измеряется в единицах на 1 мг белка. Препараты средней степени очистки содержат 10–100 ЕД/мг и создаются традиционными способами из препаратов крови. Высокочистые препараты содержат 100–1000 ЕД/мг и изготавливаются путем ионообменной хроматографии. Сверхвысокочистые препараты имеют концентрацию >1000 ЕД/мг и изготавливаются рекомбиантным способом или из препаратов крови путем аффинной хроматографии. Рекомбинантные препараты безопасны с эпидемиологической точки зрения.

При лечении гемофилии типа А следует помнить следующее. Каждая единица фактора свертывания на 1 кг массы тела при внутривенном введении повышает его уровень в крови примерно на 2%. Время полужизни фактора VIII – 8–12 ч. При подборе дозы необходимо руководствоваться тяжестью и локализацией кровотечения, а также исходным уровнем фактора у пациента; для адекватного подбора дозы существуют специальные формулы и таблицы. При небольшом кровотечении уровень фактора необходимо поднять до 20–30%, при интенсивном – до 50–70%, при подготовке к полостным операциям – до 100%.

Гемофилия тип В.

Терапия гемофилии типа В производится фактором IX.

Заболевание гемофилия входит в программу высокозатратных нозологий (ВЗН).

Больные гемофилией обеспечиваются дорогостоящими лекарственными препаратами за счет средств федерального бюджета.

Перечень лекарственных препаратов для обеспечения по программе «Четырнадцать высокозатратных нозологий» (утвержден распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019№ 2406-р (ред. от 23.11.2020).

В данный перечень входят: гемостатические средства, факторы свертывания крови:(антиингибиторный коагулянтный комплекс, мороктоког альфа, нонаког альфа, октоког альфа, симоктоког альфа, фактор свертывания крови VIII, фактор свертывания крови VIII + фактор Виллебранда, фактор свертывания крови IX

эптаког альфа (активированный)) и другие системные гемостатики (эмицизумаб)

Финансовое обеспечение расходов на организационные мероприятия, связанные с обеспечением лекарственными препаратами, предназначенными для больных из программы ВЗН отражено в ФЗ от 08.12.2020 № 385 ФЗ о федеральном бюджете на 2021 г. и на плановый период 2022 и 2023 годов (таблица 69).

Приложения:

1.Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1495н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии A, элиминации ингибитора (антител) к фактору свертывания крови VIII — индукция иммунной толерантности» (Зарегистрировано в Минюсте России 20.03.2013 N 27787).

2.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1237н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии A, гемофилии B, болезни Виллебранда, редких геморрагических коагулопатиях и тромбоцитопатиях, протромботических состояниях, плановая первичная диагностика» (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27538).

3.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1238н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии A, гемофилии B (профилактике кровотечений или кровоизлияний при неосложненном течении и после успешной индукции иммунной толерантности)» (Зарегистрировано в Минюсте России 19.02.2013 N 27187)

4.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1235н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии A, гемофилии B, профилактике кровотечений и кровоизлияний при наличии ингибиторов к факторам свертывания крови VIII или IX» (Зарегистрировано в Минюсте России 07.03.2013 N 27562)

5.Клинические рекомендации «Гемофилия» (утв. Минздравом России), 2018 г.

Раскрыть информацию
Контакты

ПО ВСЕМ ВОПРОСАМ СВЯЗАННЫХ С МОЛЕКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКОЙ ОБРАЩАЙТЕСЬ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН ПО АДРЕСУ 115478, МОСКВА, МОСКВОРЕЧЬЕ УЛ., Д. 1 ТЕЛ: +7 (495)111-03-03.

Раскрыть информацию

Рассказать друзьям:
Образцы жалоб { Все образцы }

Ваши права нарушаются, а министерства не выполняют возложенные на них обязательства?

Алгоритм действий

  • Скачать документ для заполнения
  • Отправить жалобу по указанному адресу
  • В течение 30 дней получить официальный ответ


Zayavlenie_ob_ustranenii_narusheniya_prava_na_obespechenie_lekarstvom.doc
(35 КБ)


Zayavlenie_o_besplatnom_obespechenii_lekarstvom.2.doc
(30 КБ)


Zayavlenie_o_besplatnom_obespechenii_lekarstvom.doc
(26 КБ)
(Скачан: 1 раз)
Решения судов { Все решения }

Решения судов по предоставлению льготных лекарственных препаратов и лечения на территории РФ



Opredelenie_SK_po_kassacionnoj_zhalobe.doc
(82 КБ)


Ob_obespechenii_neobxodimymi_lekarstvami_na_osnovanii_standartov_i_vne_zavisimosti_ot_nix_#U2013_po_resheniyu_vrachebnoj_komissii.doc
(21.5 КБ)


Reshenie_suda_ob_obespechenii_pacienta_nezaregistrirovannym_v_Rossii_preparatom.doc
(30.5 КБ)
Не можете получить нужного лечения?
Пишите и мы постараемся помочь!

Отправить запрос

Не можете получить нужного лечения - звоните, пишите!