Гомоцистинурия — редкое аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, связанное с нарушением метаболизма метионина вследствие дефицита печеночного фермента цистатионсинтетазы, что приводит к повышению концентрации гомоцистеина и его метаболитов в крови и моче.
Высокие концентрации метионина и гомоцистина оказывают патологическое воздействие на органы и ткани больных. Так, увеличение количества гомоцистина в сыворотке крови ведет обычно к образованию некротически дегенеративных участков в почках, селезенке, слизистой оболочке желудка и сосудах с последующей агрегацией на них тромбоцитов.
Ген, кодирующий СBS, расположен на длинном плече хромосомы 21. К развитию классической формы заболевания приводят генетические варианты в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии.
Выделяют 2 формы заболевания — пиридоксин (В6)-зависимую и пиридоксинрезистентную.
Гомоцистинурия — это мультисистемное заболевание, для которого характерно:
Поражение глаз характеризуется в первую очередь эктопией хрусталиков и прогрессирующей миопией, начинается в детском возрасте и более характерно для пиридоксинрезистентных форм гомоцистинурии. Кроме того, возможны микрокистозная периферическая дегенерация сетчатки, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва, окклюзия артерий сетчатки, кератоконус.
Скелетные изменения: высокий рост, длинные конечности, остеопороз, деформации, такие как килевидная грудная клетка, вальгусная деформация нижних конечностей и сколиоз.
Поражение центральной нервной системы: для пириоксинрезистентных форм гомоцистинурии наиболее характерны задержка развития, трудности в обучении, снижение интеллекта, судороги, психические заболевания и проблемы с поведением, симптомы поражения экстрапирамидной системы.
Поражение сердечно-сосудистой системы возникает в результате тромбоэмболических осложнений — основной причины ранней инвалидизации и смерти при гомоцистинурии. Более характерны венозные, чем артериальные, тромбозы. Около 50% сосудистых осложнений — это тромбоз глубоких вен (25% из них приводят к тромбоэмболии легочной артерии), до 32% осложнений приходится на инсульты, 11% — на тромбоз периферических вен, 4% — на инфаркт миокарда. В основе тромботических осложнений лежит повышенный уровень гомоцистеина (> 50 мкмоль/л при норме 4,9–15). Часто симптомы тромботических осложнений при гомоцистинурии проявляются в дебюте инфаркта или инсульта.
Кроме того, существуют легкие формы пиридоксинчувствительной гомоцистинурии с поздним началом и настолько хорошим ответом на минимальные дозы пиридоксина (2 мг/сут), получаемого с поливитаминами и с пищей, что уровень гомоцистеина у таких пациентов остается в пределах нормальных значений.
Для диагностики заболевания в качестве скринингового теста рекомендовано использовать пробу на серосодержащие аминокислоты — качественная реакция с цианиднитропруссидом: при окрашивании мочи в интенсивный свекольный цвет проба считается положительной
Для диагностики классической гомоцистинурии рекомендовано количественное определение метионина, гомоцистина и цистина в сыворотке (плазме) крови и мочи методом тандемной масс-спектрометрии. характерны повышение уровня метионина и появление гомоцистина в сыворотке крови, снижение цистина в сыворотке крови и моче. Важно, что концентрация гомоцистеина и гомоцистина в плазме должна быть определена у пациента, не получающего пиридоксин (в т. ч. в составе поливитаминов) в течение 2 нед.ДНК диагностика. Определение мутаций в гене CBS важно для окончательного подтверждения диагноза, эффективного медико-генетического консультирования и прогнозирования.В случае ранней диагностики гомоцистинурии (до проявления основных симптомов) целью терапии является предотвращение осложнений заболевания (эктопии хрусталиков, остеопороза и тромбоэмболических осложнений), обеспечение нормального психомоторного и интеллектуального развития ребенка, высокого качества жизни. При диагностике заболевания в зрелом возрасте на первый план выходит предотвращение тромбоэмболических осложнений, хотя даже в данной группе пациентов сообщается о возможности коррекции поведения и уровня интеллектуального развития.
Витамина В6 (пиридоксин). Подходы к терапии заключаются в назначении витамина В6 (пиридоксин), бетаина и/или диетической коррекции и лечении симптомов. Основная цель терапии — снижение уровня общего гомоцистеина в плазме крови. Также важным является поддержание нормального питания пациента, уровня метионина крови и других незаменимых аминокислот, содержащихся в высокобелковых продуктах (фенилаланин, триптофан, валин).
Если на фоне приема пиридоксина концентрация гомоцистеина снижается < 50 мкмоль/л, то форма гомоцистинурии в данном случае считается пиридоксинчувствительной, и иной терапии пациенту не требуется. Если концентрация гомоцистеина снижается более чем на 20%, но остается > 50 мкмоль/л, гомоцистинурия считается частично чувствительной: в данном случае кроме пиридоксина назначаются прием бетаина и/или соблюдение диеты. Если концентрация общего гомоцистеина снижается менее чем на 20% на фоне приема пиридоксина, то данная форма называется пиридоксинрезистентной.
Диета. Диетотерапия используется пожизненно при частично чувствительных или резистентных к терапии пиридоксином формах гомоцистинурии. Для пациентов с пиридоксинрезистентной формой рекомендована диета с очень низким содержанием белка с проведением коррекции специальными аминокислотными смесями, не содержащими метионина
Дотация метионина (натурального белка) рассчитывается для каждого пациента индивидуально и зависит от уровня метионина и общего гомоцистеина крови.
Для детей до 1 года рекомендовано смешанное (грудное молоко + безметиониновая лечебная смесь) или полностью искусственное вскармливание (обычная смесь + безметиониновая смесь).
Для коррекции дефицита цистеина, особенно у детей, для поддержания нормального роста и развития используют специальные безметиониновые смеси, обогащенные цистеином. Такая коррекция также является актуальной у пациентов с выраженным дефицитом активности цистатионсинтетазы, когда эндогенный цистеин практически не образуется
Бетаин. (Цистадан; в настоящее время в Российской Федерации препарат не зарегистрирован) Использование бетаина рекомендовано в ситуациях, когда невозможно достигнуть снижения уровня гомоцистеина другими способами.
Ежегодно дети должны проходить углубленную диспансеризацию в условиях дневного стационара (длительность госпитализации — не менее 10 сут.), где также осуществляются необходимые реабилитационные мероприятия.
Прогноз состояния и уровня психического развития больных зависит от многих факторов: формы заболевания (В6-чувствительная или В6-резистентная) и связанной с ней тяжести энзимного дефекта; сроков начала и адекватности специализированного лечения.
Заболевание гомоцистинурия входит в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 403 «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента»
Приложение:
Клинические рекомендации Гомоцистинурия у детей Код по МКБ-10: E72.1
http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_326792/8efd5f17af55cb35a770f73937590c642437b7eb/
Обеспечение ребенка с гомоцистенурией специфической терапией осуществляется за счет средств регионального бюджета.
Обеспечение лечебным питанием осуществляется за счет средств федерального бюджета. Перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2021 год утвержден распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2020 г. № 3242-р. В данный перечень входят специализированный продукт сухой для диетического лечебного питания детей первого года жизни, больных гомоцистенурии, «Нутриген 14 -met», „Нутриген 20-met»,“Нутриген 40 -met», „Нутриген 70 -met», »HCU Анамикс Инфант“ ,»ХМЕТ Хомидон" .
ПО ВСЕМ ВОПРОСАМ СВЯЗАННЫХ С ДИАГНОСТИКОЙ ОБРАЩАЙТЕСЬ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН ПО АДРЕСУ 115478, МОСКВА, МОСКВОРЕЧЬЕ УЛ., Д. 1, ТЕЛ: +74993248772 (РЕГИСТРАТУРА), +74993242004 (ЛАБОРАТОРИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ) LABNBO@YANDEX.RU
Информация не является публичной офертой и носит информационный характер
